Всё о фармакотерапии при#nbsp;СДВГ

Мы действительно назначаем медикаментозную терапию для лечения СДВГ. Но важно понимать, что лечение бывает разным. Есть этиопатогенетическое лечение — когда мы воздействуем на причину заболевания и можем её устранить. Классический пример — бактериальная инфекция: человек принимает антибиотики, бактерии исчезают, и болезнь проходит.

Но есть и другой тип лечения — симптоматический. В этом случае терапия не устраняет причину, а компенсирует те процессы, которые нарушены. Пока человек принимает препараты, симптомы уменьшаются, улучшается качество жизни и прогноз. Но если терапию прекратить, проявления возвращаются.

Многие хронические заболевания устроены именно так — например, сахарный диабет или артериальная гипертензия. По тому же принципу работает и терапия СДВГ.

Если говорить про формулировку «СДВГ — не болезнь», она не вполне корректна. Это состояние присутствует в международных классификациях болезней. В английской аббревиатуре ADHD буква «D» означает disorder — расстройство. При этом, конечно, можно говорить о том, что у человека есть какие-то отдельные черты или особенности, связанные с вниманием или исполнительными функциями, которые не достигают уровня расстройства. Но когда мы говорим именно про СДВГ или РДВГ, мы подразумеваем клинически значимое состояние. И в этом случае лечение направлено на то, чтобы улучшить качество жизни и долгосрочный прогноз.

С фармакологической точки зрения препараты для лечения СДВГ повышают концентрацию моноаминов. Например, атомоксетин увеличивает уровень норадреналина, а стимуляторы, которые применяются за рубежом, в большей степени влияют на дофамин.

За счёт этого мы можем частично компенсировать нарушения в работе исполнительных функций. В результате уменьшаются такие симптомы, как сложности с концентрацией, прокрастинация, трудности с началом деятельности и планированием.

Если говорить о долгосрочном эффекте, то сами препараты не приводят к устойчивым изменениям, которые можно было бы назвать «излечением». Их эффект сохраняется, пока человек принимает терапию. При этом у человека появляется опыт другого функционирования — он лучше понимает, как может себя чувствовать и действовать. Но после отмены препаратов управлять исполнительными функциями снова становится сложнее.

Терапия при РДВГ назначается на неопределённый срок. То есть пока человек может и хочет её принимать, он может продолжать лечение.

Но если человек принимает решение прекратить терапию, интенсивность расстройства, как правило, возвращается к исходному уровню. Симптоматика снова становится более выраженной, может усиливаться по сравнению с состоянием на фоне лечения.

Поэтому, когда мы назначаем терапию, мы обычно сразу это проговариваем: если терапия сработает и даст нужные эффекты, её можно принимать столько, сколько это необходимо. Но важно ожидать, что после отмены симптомы, скорее всего, вернутся примерно к тому уровню, который был до начала лечения.

Это всегда довольно индивидуальный вопрос. Если человека полностью устраивает та динамика, которую он получает на фармакотерапии, он может этим и ограничиться. Если он считает, что его симптоматика в достаточной степени скомпенсирована и у него нет желания дополнительно осваивать какие-то навыки или предпринимать другие шаги, это его выбор.

При этом в большинстве случаев человек может извлечь дополнительную пользу из других подходов — например, из обучения навыкам. Это могут быть тренинги навыков для взрослых с СДВГ или другие формы работы. Поэтому в практике такие рекомендации обычно даются, но решение всегда остаётся за человеком.

В целом это похоже на подход к другим ментальным расстройствам. Например, при тревожных расстройствах и медикаментозная терапия, и психотерапия считаются методами первой линии. Дальше всё зависит от того, что человеку доступно, чему он хочет отдавать предпочтение и какие у него есть возможности.

Здесь я обычно ориентируюсь на выраженность симптоматики. Если симптомы относительно умеренные, если человек в целом справляется и у него нет выраженного снижения качества жизни, можно начинать с немедикаментозных подходов — навыков, изменений среды, психотерапии.

Если же симптоматика выражена сильно, если человеку сложно осваивать навыки, если психотерапия не даёт значимого эффекта именно из-за трудностей с исполнительными функциями, тогда разумно делать больший акцент на фармакотерапии, по крайней мере на начальном этапе. В этом случае препараты могут создать условия, в которых человеку проще осваивать новые стратегии.

В целом можно сказать, что чем выше интенсивность симптомов, тем больше аргументов в пользу подключения медикаментов.

Если говорить о плюсах, для некоторых людей приём препаратов субъективно воспринимается как более простой шаг по сравнению с длительным освоением навыков. Иногда это также может быть более доступно по стоимости. Но, с другой стороны, у медикаментов есть свои ограничения и возможные побочные эффекты, которые тоже нужно учитывать.

Потенциально такой риск есть. Человек может почувствовать улучшение и решить, что этого ему достаточно.

Но здесь важно учитывать, что это всё равно вопрос выбора. Если человека устраивает тот уровень функционирования, которого он достиг, он может не видеть необходимости двигаться дальше. В такой ситуации задача специалиста — информировать о возможностях, предлагать дополнительные инструменты, но не навязывать их.

Не всегда есть необходимость достигать максимально возможного результата, особенно если человек уже удовлетворён теми изменениями, которые у него произошли.

Здесь нет универсального ответа. У разных людей эффект может находиться в очень широком диапазоне — от минимальных изменений до выраженного улучшения.

Есть люди, у которых за счёт навыков и изменений среды удаётся добиться устойчивой ремиссии. Есть и те, у кого такие подходы дают ограниченный эффект.

Поэтому наиболее разумный подход — смотреть индивидуально, отслеживать, какие результаты дают разные стратегии, и при необходимости комбинировать их. Если удаётся выйти в стабильную ремиссию без медикаментов — это хороший вариант. Если нет, имеет смысл подключать дополнительные методы, включая фармакотерапию.

В тех случаях, когда без медикаментов не получается достаточно эффективно осваивать навыки и менять среду — то есть когда человек не добивается заметных и качественных изменений в своей жизни за счёт этих подходов.

В такой ситуации использование медикаментов становится логичным следующим шагом. Особенно если мы говорим о препаратах типа атомоксетина, которые считаются достаточно безопасными и не имеют тех дополнительных рисков, которые характерны для стимуляторов.

Поэтому медикаментозная терапия в этом случае — это опция, которую имеет смысл проверить: посмотреть, какую пользу она может дать человеку. Если есть основания полагать, что она может существенно улучшить динамику, её разумно попробовать и оценить, усиливает ли она эффект от освоения навыков и изменений среды.

В долгосрочной перспективе важен сбалансированный подход. Нет какого-то одного элемента, который был бы принципиально важнее остальных. Речь идёт о том, чтобы подобрать индивидуальную комбинацию и выстроить её с учётом конкретной ситуации человека.