Медикаментозная терапия — первая линия помощи при СДВГ, которую назначают многие психиатры. При этом многим людям с СДВГ остаётся непонятно, как именно она работает, сколько продлится лечение и нужно ли прибегать к дополнительным средствам поддержки.
Задали эти и другие вопросы врачу-психиатру Никите Петрову. Читайте интервью с ним в этой статье.
Можно ли сказать, что таблетки лечат СДВГ? И есть ли что «лечить», если учитывать современный взгляд на СДВГ как на нейроотличие, а не болезнь?
Мы действительно назначаем медикаментозную терапию для лечения СДВГ. Но важно понимать, что лечение бывает разным. Есть этиопатогенетическое лечение — когда мы воздействуем на причину заболевания и можем её устранить. Классический пример — бактериальная инфекция: человек принимает антибиотики, бактерии исчезают, и болезнь проходит.
Но есть и другой тип лечения — симптоматический. В этом случае терапия не устраняет причину, а компенсирует те процессы, которые нарушены. Пока человек принимает препараты, симптомы уменьшаются, улучшается качество жизни и прогноз. Но если терапию прекратить, проявления возвращаются.
Многие хронические заболевания устроены именно так — например, сахарный диабет или артериальная гипертензия. По тому же принципу работает и терапия СДВГ.
Если говорить про формулировку «СДВГ — не болезнь», она не вполне корректна. Это состояние присутствует в международных классификациях болезней. В английской аббревиатуре ADHD буква «D» означает disorder — расстройство. При этом, конечно, можно говорить о том, что у человека есть какие-то отдельные черты или особенности, связанные с вниманием или исполнительными функциями, которые не достигают уровня расстройства. Но когда мы говорим именно про СДВГ или РДВГ, мы подразумеваем клинически значимое состояние. И в этом случае лечение направлено на то, чтобы улучшить качество жизни и долгосрочный прогноз.
Но есть и другой тип лечения — симптоматический. В этом случае терапия не устраняет причину, а компенсирует те процессы, которые нарушены. Пока человек принимает препараты, симптомы уменьшаются, улучшается качество жизни и прогноз. Но если терапию прекратить, проявления возвращаются.
Многие хронические заболевания устроены именно так — например, сахарный диабет или артериальная гипертензия. По тому же принципу работает и терапия СДВГ.
Если говорить про формулировку «СДВГ — не болезнь», она не вполне корректна. Это состояние присутствует в международных классификациях болезней. В английской аббревиатуре ADHD буква «D» означает disorder — расстройство. При этом, конечно, можно говорить о том, что у человека есть какие-то отдельные черты или особенности, связанные с вниманием или исполнительными функциями, которые не достигают уровня расстройства. Но когда мы говорим именно про СДВГ или РДВГ, мы подразумеваем клинически значимое состояние. И в этом случае лечение направлено на то, чтобы улучшить качество жизни и долгосрочный прогноз.
Что меняется, когда человек начинает принимать препараты? Есть ли долгосрочный эффект?
С фармакологической точки зрения препараты для лечения СДВГ повышают концентрацию моноаминов. Например, атомоксетин увеличивает уровень норадреналина, а стимуляторы, которые применяются за рубежом, в большей степени влияют на дофамин.
За счёт этого мы можем частично компенсировать нарушения в работе исполнительных функций. В результате уменьшаются такие симптомы, как сложности с концентрацией, прокрастинация, трудности с началом деятельности и планированием.
Если говорить о долгосрочном эффекте, то сами препараты не приводят к устойчивым изменениям, которые можно было бы назвать «излечением». Их эффект сохраняется, пока человек принимает терапию. При этом у человека появляется опыт другого функционирования — он лучше понимает, как может себя чувствовать и действовать. Но после отмены препаратов управлять исполнительными функциями снова становится сложнее.
За счёт этого мы можем частично компенсировать нарушения в работе исполнительных функций. В результате уменьшаются такие симптомы, как сложности с концентрацией, прокрастинация, трудности с началом деятельности и планированием.
Если говорить о долгосрочном эффекте, то сами препараты не приводят к устойчивым изменениям, которые можно было бы назвать «излечением». Их эффект сохраняется, пока человек принимает терапию. При этом у человека появляется опыт другого функционирования — он лучше понимает, как может себя чувствовать и действовать. Но после отмены препаратов управлять исполнительными функциями снова становится сложнее.
Таблетки — это на всю жизнь? Что происходит при отмене?
Терапия при РДВГ назначается на неопределённый срок. То есть пока человек может и хочет её принимать, он может продолжать лечение.
Но если человек принимает решение прекратить терапию, интенсивность расстройства, как правило, возвращается к исходному уровню. Симптоматика снова становится более выраженной, может усиливаться по сравнению с состоянием на фоне лечения.
Поэтому, когда мы назначаем терапию, мы обычно сразу это проговариваем: если терапия сработает и даст нужные эффекты, её можно принимать столько, сколько это необходимо. Но важно ожидать, что после отмены симптомы, скорее всего, вернутся примерно к тому уровню, который был до начала лечения.
Но если человек принимает решение прекратить терапию, интенсивность расстройства, как правило, возвращается к исходному уровню. Симптоматика снова становится более выраженной, может усиливаться по сравнению с состоянием на фоне лечения.
Поэтому, когда мы назначаем терапию, мы обычно сразу это проговариваем: если терапия сработает и даст нужные эффекты, её можно принимать столько, сколько это необходимо. Но важно ожидать, что после отмены симптомы, скорее всего, вернутся примерно к тому уровню, который был до начала лечения.
Можно ли ограничиться только таблетками?
Это всегда довольно индивидуальный вопрос. Если человека полностью устраивает та динамика, которую он получает на фармакотерапии, он может этим и ограничиться. Если он считает, что его симптоматика в достаточной степени скомпенсирована и у него нет желания дополнительно осваивать какие-то навыки или предпринимать другие шаги, это его выбор.
При этом в большинстве случаев человек может извлечь дополнительную пользу из других подходов — например, из обучения навыкам. Это могут быть тренинги навыков для взрослых с СДВГ или другие формы работы. Поэтому в практике такие рекомендации обычно даются, но решение всегда остаётся за человеком.
В целом это похоже на подход к другим ментальным расстройствам. Например, при тревожных расстройствах и медикаментозная терапия, и психотерапия считаются методами первой линии. Дальше всё зависит от того, что человеку доступно, чему он хочет отдавать предпочтение и какие у него есть возможности.
При этом в большинстве случаев человек может извлечь дополнительную пользу из других подходов — например, из обучения навыкам. Это могут быть тренинги навыков для взрослых с СДВГ или другие формы работы. Поэтому в практике такие рекомендации обычно даются, но решение всегда остаётся за человеком.
В целом это похоже на подход к другим ментальным расстройствам. Например, при тревожных расстройствах и медикаментозная терапия, и психотерапия считаются методами первой линии. Дальше всё зависит от того, что человеку доступно, чему он хочет отдавать предпочтение и какие у него есть возможности.
С чего лучше начинать: с навыков или с медикаментов?
Здесь я обычно ориентируюсь на выраженность симптоматики. Если симптомы относительно умеренные, если человек в целом справляется и у него нет выраженного снижения качества жизни, можно начинать с немедикаментозных подходов — навыков, изменений среды, психотерапии.
Если же симптоматика выражена сильно, если человеку сложно осваивать навыки, если психотерапия не даёт значимого эффекта именно из-за трудностей с исполнительными функциями, тогда разумно делать больший акцент на фармакотерапии, по крайней мере на начальном этапе. В этом случае препараты могут создать условия, в которых человеку проще осваивать новые стратегии.
В целом можно сказать, что чем выше интенсивность симптомов, тем больше аргументов в пользу подключения медикаментов.
Если говорить о плюсах, для некоторых людей приём препаратов субъективно воспринимается как более простой шаг по сравнению с длительным освоением навыков. Иногда это также может быть более доступно по стоимости. Но, с другой стороны, у медикаментов есть свои ограничения и возможные побочные эффекты, которые тоже нужно учитывать.
Если же симптоматика выражена сильно, если человеку сложно осваивать навыки, если психотерапия не даёт значимого эффекта именно из-за трудностей с исполнительными функциями, тогда разумно делать больший акцент на фармакотерапии, по крайней мере на начальном этапе. В этом случае препараты могут создать условия, в которых человеку проще осваивать новые стратегии.
В целом можно сказать, что чем выше интенсивность симптомов, тем больше аргументов в пользу подключения медикаментов.
Если говорить о плюсах, для некоторых людей приём препаратов субъективно воспринимается как более простой шаг по сравнению с длительным освоением навыков. Иногда это также может быть более доступно по стоимости. Но, с другой стороны, у медикаментов есть свои ограничения и возможные побочные эффекты, которые тоже нужно учитывать.
Есть ли риск, что человек остановится на таблетках?
Потенциально такой риск есть. Человек может почувствовать улучшение и решить, что этого ему достаточно.
Но здесь важно учитывать, что это всё равно вопрос выбора. Если человека устраивает тот уровень функционирования, которого он достиг, он может не видеть необходимости двигаться дальше. В такой ситуации задача специалиста — информировать о возможностях, предлагать дополнительные инструменты, но не навязывать их.
Не всегда есть необходимость достигать максимально возможного результата, особенно если человек уже удовлетворён теми изменениями, которые у него произошли.
Но здесь важно учитывать, что это всё равно вопрос выбора. Если человека устраивает тот уровень функционирования, которого он достиг, он может не видеть необходимости двигаться дальше. В такой ситуации задача специалиста — информировать о возможностях, предлагать дополнительные инструменты, но не навязывать их.
Не всегда есть необходимость достигать максимально возможного результата, особенно если человек уже удовлетворён теми изменениями, которые у него произошли.
Насколько помогают навыки и изменения среды? Возможна ли ремиссия?
Здесь нет универсального ответа. У разных людей эффект может находиться в очень широком диапазоне — от минимальных изменений до выраженного улучшения.
Есть люди, у которых за счёт навыков и изменений среды удаётся добиться устойчивой ремиссии. Есть и те, у кого такие подходы дают ограниченный эффект.
Поэтому наиболее разумный подход — смотреть индивидуально, отслеживать, какие результаты дают разные стратегии, и при необходимости комбинировать их. Если удаётся выйти в стабильную ремиссию без медикаментов — это хороший вариант. Если нет, имеет смысл подключать дополнительные методы, включая фармакотерапию.
Есть люди, у которых за счёт навыков и изменений среды удаётся добиться устойчивой ремиссии. Есть и те, у кого такие подходы дают ограниченный эффект.
Поэтому наиболее разумный подход — смотреть индивидуально, отслеживать, какие результаты дают разные стратегии, и при необходимости комбинировать их. Если удаётся выйти в стабильную ремиссию без медикаментов — это хороший вариант. Если нет, имеет смысл подключать дополнительные методы, включая фармакотерапию.
Когда без медикаментов не обойтись?
В тех случаях, когда без медикаментов не получается достаточно эффективно осваивать навыки и менять среду — то есть когда человек не добивается заметных и качественных изменений в своей жизни за счёт этих подходов.
В такой ситуации использование медикаментов становится логичным следующим шагом. Особенно если мы говорим о препаратах типа атомоксетина, которые считаются достаточно безопасными и не имеют тех дополнительных рисков, которые характерны для стимуляторов.
Поэтому медикаментозная терапия в этом случае — это опция, которую имеет смысл проверить: посмотреть, какую пользу она может дать человеку. Если есть основания полагать, что она может существенно улучшить динамику, её разумно попробовать и оценить, усиливает ли она эффект от освоения навыков и изменений среды.
В такой ситуации использование медикаментов становится логичным следующим шагом. Особенно если мы говорим о препаратах типа атомоксетина, которые считаются достаточно безопасными и не имеют тех дополнительных рисков, которые характерны для стимуляторов.
Поэтому медикаментозная терапия в этом случае — это опция, которую имеет смысл проверить: посмотреть, какую пользу она может дать человеку. Если есть основания полагать, что она может существенно улучшить динамику, её разумно попробовать и оценить, усиливает ли она эффект от освоения навыков и изменений среды.
Что важнее в долгосрочной перспективе: таблетки, навыки или среда?
В долгосрочной перспективе важен сбалансированный подход. Нет какого-то одного элемента, который был бы принципиально важнее остальных. Речь идёт о том, чтобы подобрать индивидуальную комбинацию и выстроить её с учётом конкретной ситуации человека.